1. Dados do Paciente
Nome ou iniciais:
Nacionalidade: Sexo:
Idade: anos Peso: quilos Altura: mts.
*Preencha a lacuna abaixo em caso de gravidez:
Tempo de gestação: semanas Lactante: Sim Não
Data do Surgimento do 1º EA:

2. Medicamento
Produto: Lote:
Dose Administrada: Via de Administração:
Forma Farmacêutica: Indicação:

3. Relato do Evento Adverso:

4. Gravidade do Evento
A reação causou óbito.
A reação causou internação.
A reação prolongou internação.
A reação implicou em risco de morte.
A reação desapareceu/melhorou após a retirada do medicamento.
A reação desapareceu/melhorou com ajuste de dose.
A reação reapareceu após re-introdução do medicamento.
Outro:

5. Medicamento Concomitante
 
Medicamento 1
Nome Comercial: Forma Farmacêutica:
Via de Administração: Posologia:
 
Medicamento 2
Nome Comercial: Forma Farmacêutica:
Via de Administração: Posologia:
 
Medicamento 3
Nome Comercial: Forma Farmacêutica:
Via de Administração: Posologia:
 
Medicamento 4
Nome Comercial: Forma Farmacêutica:
Via de Administração: Posologia:
 

6. O Evento Adverso Necessitou de Tratamento Farmacológico?
Sim Não
Especificar:

7. Doenças Concomitantes
Cardiopatia Hipertensão Arterial
Diabete Nefropatia
Etilismo Tabagismo
Hepatopatia Outras:
Alergia ou outras prévias ao medicamento? Qual?

8. Resultados obtidos de análises ou outros que possam ter correlações com o Evento Adverso a Medicamento:

9. Resultados após ou concomitante ao tratamento
Curado Melhorado Persistente
Observações:

10. Dados do Notificador
Nome da Instituição:
Responsável pelo relato:
Documento: Número do Conselho de Classe:
Telefone: Invalid format. E-mail:
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